Am 17. Juni wird schweizweit über das Referendum zur Managed Care-Vorlage abgestimmt. Diese will die Marktlogik im Gesundheitsbereich vertiefen und steht somit dem Recht auf den Zugang zur besten Behandlung für alle  Menschen entgegen. 

Am 30. September 2011 hat das Parlament die Vorlage zur integrierten Versorgung (Managed Care) im Gesetz verankert. Eine Koalition von Gewerkschaften, linken Parteien und unterschiedlichen ÄrztInnenvereinigungen haben daraufhin das Referendum ergriffen und mit 133?000 Unterschriften eingereicht. Damit kommt am 17. Juni die Vorlage zur Abstimmung.

 

Worum es bei der Vorlage genau geht

Die wichtigsten Elemente der Revision können wie folgt zusammengefasst werden. Erstens:  Der Art. 41c des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) führt eine neue Versicherungsform ein: die integrierte Versorgung. Leistungserbringer (ÄrztInnen, aber auch andere) vereinigen sich in ein Netz, um die medizinischen Behandlungen zu koordinieren. Zweitens: Die integrierten Versorgungsnetze schliessen mit den Krankenversicherungen spezifische Verträge ab, die u.a. die Bezahlung der Leistungen regeln. Hier wird der Begriff der «Budgetmitverantwortung» eingeführt: Neu sollen neben den Krankenkassen auch die Versorgungsnetze die finanzielle Verantwortung mittragen. Drittens: Ein finanzieller Anreiz wird eingeführt, um die Versicherten anzuspornen, sich bei einem Versorgungsnetz anzuschliessen. Für sie wird der Selbstbehalt bei 10 Prozent und jährlich maximal 500 Franken liegen. Diejenigen Personen, die sich gegen ein Versorgungsnetz entscheiden, werden sanktioniert und müssen 15 Prozent bzw. maximal 1000 Franken der jährlichen Kosten selbst übernehmen (Art. 64). Zudem ist im neuen Gesetz verankert, dass der Bundesrat den maximalen Beitrag «an die Entwicklung der Gesundheitskosten» anpassen und ihn auch erhöhen kann. Viertens: Die Vertragsdauer kann für die integrierten Versorgungsnetze auf drei Jahre erhöht werden. Wer sich entscheidet, vorher ein Netz zu verlassen, muss eine Ausstiegsbusse bezahlen.

Die sozialen Folgen der Vorlage

Auf den ersten Blick erscheint die Vorlage als organisatorische Verbesserung der ambulanten Gesundheitsversorgung und der Verzicht auf die freie Arztwahl eine akzeptable Einschränkung, um «Kosten zu sparen». Kurz oder lang werden aber die sozialen Ungleichheiten verschärft. Denn in erster Linie wird die Vorlage zu einer direkten Erhöhung der Gesundheitskosten für alle Haushalte führen, zuallererst für diejenigen Personen, die sich keinem Versorgungsnetz anschliessen. Die Gesundheitskosten lasten schon heute schwer: 20 Prozent der Haushalte mit den tiefsten Einkommen geben 22 Prozent ihres verfügbaren Einkommens für Gesundheit aus; hingegen sind es für die Bessergestellten nur 11 Prozent. Es ist vorhersehbar, dass also Haushalte einerseits aus Kostengründen auf bestimmte Behandlungen verzichten werden, andererseits gezwungen sein werden, andere Ausgaben zu verringern, um sich pflegen zu lassen. Zu diesem Schluss kommt sogar das Beratungsunternehmen «Deloitte» in einer 2010 publizierten Studie.

Stärkung der Versicherer

Die Freiheit, Verträge abzuschliessen, erlaubt den Versicherungen, diejenigen ÄrztInnen auszuwählen, mit denen sie zusammenarbeiten und denen sie die Leistungen finanziell zurückerstatten wollen. Die Krankenkassen werden also nicht mehr gezwungen sein, jede Ärztin und jeden Arzt als Verhandlungspartner zu akzeptieren, was ihre Stellung gegenüber den ÄrztInnen massiv stärkt, vor allem im aktuellen Kontext steigender Leistungsangebote (auf den 1. Januar 2012 ist das Ärztemoratorium aufgehoben worden). Die Budgetmitverantwortung führt dazu, dass ein «Selektionseffekt» eintritt: die Versorgungsnetze werden keine grossen Interessen haben, schwere und teure Fälle zu übernehmen, da sie die Finanzierung der Behandlungen in Zukunft mittragen müssen. Dies wiederum führt zu einem «Rationierungseffekt»: Der Druck steigt, nur bestimmte Behandlungen anzuwenden, um das Budget nicht zu überschreiten. «Gute Risiken» werden behalten, teure Fälle «weitergegeben», es entstehen «Zulieferungsketten» in der Gesundheitsversorgung.

Nein zu Managed Care

Gewinner dieser Vorlage sind in erster Linie die Krankenversicherungen, die ihre Machtposition auf dem Markt gestärkt sehen. Mittelfristig werden sich zudem Versorgungsnetze herauskristallisieren, die sich auf die «guten Risiken» spezialisieren und die grössten finanziellen Gewinne einfahren werden. Verlierer wird die ganze lohnabhängige Klasse sein. Ihre Beteiligung an den Gesundheitskosten wird weiter steigen. Schon heute ist ihre Beteiligung im Vergleich zu den privaten Versicherungen und dem Staat am höchsten. Gerade die kantonal unterschiedlichen und einkommensunabhängigen Kopfprämien potenzieren das Armutsrisiko. Und damit nicht genug: Einflussreiche Verantwortliche von Krankenkassen wollen sogar generationenabhängige Prämien durchboxen, d.h. diejenigen der Jungen senken und diejenigen der Älteren erhöhen. Dass 25 Prozent der über 65-Jährigen armutsgefährdet sind, wird absichtlich verschwiegen.

Die lohnabhängige Klasse sieht sich gerade im Kontext der Prekarisierung der Arbeit erhöhten Gesundheitsrisiken ausgesetzt. Die Revision des KVG würde ihre Situation noch verschlechtern. Nur breite und solidarische Mobilisierungen für die Abstimmung, aber besonders an den Arbeitsplätzen und auf der Strasse, können diesen Frontalangriff bekämpfen.